L'accouchement naturel par le siège: sous quelles conditions?

Même si on entend ici et là de beaux récits d'accouchement par le siège réussis, la majorité des bébés qui ne se sont pas retournés rendus à terme finissent en césarienne. Pourquoi tant de précautions médicales? Est-ce vraiment si dangereux de naître par le siège? Quels sont les risques? Pourquoi l'accouchement naturel par le siège est-t-il encore si difficile à obtenir? Dans le système actuel, quelles conditions permettent un accouchement vaginal par le siège?

Premièrement, un ''siège'' est le terme utilisé lorsque le bébé se présente les fesses en premier. Parfois le bébé est en position ''assise'', ce qu'on appelle un siège complet, ou parfois le bébé a les jambes complètement allongées et remontées le long du corps, de sorte qu'il a les pieds dans le visage ou près de la tête, ce qu'on appelle un siège décomplet par les fesses. Parfois aussi, les pieds se présentent en premier, ou il y a des mélanges entre les différentes positions, comme une jambe fléchie et l'autre droite et remontée le long du corps.. Environ 3 à 4% des bébés à terme sont dans cette position au moment de naître.

Varition des positions de siège: siège complet à gauche, siège incomplet au milieu, et siège décomplété en mode fesses à droite.

En 2000, une étude intitulée ''l'étude Hannah'' semblait démontrer de plus grands risques lors d'un accouchement par voie basse que par césarienne. Depuis, on suggère presque systématiquement aux femmes dont le bébé ne s'est pas retourné de planifier une césarienne. Pourtant, cette étude a été largement critiquée pour plusieurs raisons, entre autres:
- Que la plupart des décès constatés dans cette étude ne sont pas dus au mode d'accouchement, mais plutôt à des malformations foetales.
- Que beaucoup d'accouchements par voie basse étaient tentés sans la présence d'intervenants expérimentés.
-Que l'étude ne montre pas de différence entre les enfants nés par césarienne et ceux nés par voie basse après deux ans.
- Que les conditions pour accepter les accouchements par voie basse étaient trop laxistes.
- et bien plus encore.
Voici une critique de l'étude Hannah: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16389006

D'autres études ont été faites par la suite (vous pouvez les lire ici, ici, ici, et ici) et démontrent des taux de complications largement inférieurs à l'étude Hannah. L'étude PREMODA conclut que lorsque des intervenants qualifiés sont présents et que les critères pour l'accouchement naturel par le siège sont respectés, l'accouchement naturel planifié de grossesses monofoetales (un seul bébé) se présentant par le siège à terme reste une option sécuritaire qui peut être offerte aux femmes.

Voici les recommandations/ positions par rapport à l'accouchement par le siège du Collège National des Gynécologues obstétriciens Français ainsi que de la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada. 

L'un des plus grands risques, lorsqu'il s'agit d'un accouchement par le siège, est que comme le corps du bébé est plus petit et sort plus facilement, il y a un risque que la tête reste coincée et que le bébé s'étouffe. Le risque de procidence du cordon (que le cordon se présente avant le bébé) est aussi plus élevé. Mais, comme les études précédentes le prouvent, lorsque des précautions adéquates sont prises et que le médecin ou la sage-femme est qualifié(e), l'accouchement naturel par le siège est sécuritaire. De plus, il ne faut pas oublier qu'accoucher par césarienne comporte beaucoup de risques pour la mère ainsi que pour le bébé, et il s'agit d'une chirurgie abdominale majeure qui ne devrait être utilisée que lorsque c'est absolument nécessaire.

Mais quels sont ces fameux ''critères'' ou ''conditions'' pour que l'accouchement par le siège soit possible dans le système actuel? Les voici:

1- Il faut que le bassin de la mère soit évalué par pelvimétrie pour déterminer si le bébé peut passer. Critère moins utile si la mère a déja accouché par voie basse.
2-Le bébé doit avoir la tête penchée de sorte qu'il regarde son nombril et que son menton soit contre sa poitrine.
3-Le poids du bébé doit être évalué entre 2500 et 3800 grammes (entre 5,5 et 8,3 livres). Il ne faut pas oublier que les estimation de poids ont une marge d'erreur de +/- 500 grammes (1 livre).
4-Le bébé doit se présenter par siège décomplété en mode fesses (les fesses en premier et les jambes droites remontées le long du corps) mais certains acceptent aussi lorsque c'est un siège complet (bébé assis).
5- L'acceptation de la mère. Il faut que la mère connaisse les pratiques de l'endroit où elle accouche par rapport au siège et qu'elle les accepte.
6- 34 semaines de grossesse complétées.

Il y a d'autres conditions à respecter pour que l'accouchement naturel par le siège se fasse. Certaines varient d'un endroit à l'autre. Je vous en donne quelques-unes:
- Le travail doit être spontané, c'est à dire que les contractions doivent commencer naturellement. Il n'y a pas d'induction pour un siège.
- La mère doit signer un consentement
- Elle doit idéalement être multipare (avoir déjà accouché naturellement) mais c'est tout de même possible pour un premier bébé si la mère est vraiment convaincue.
- Son travail doit avancer à un bon rythme et aller bien, et la dilatation doit se faire assez rapidement.
- Il y aura probablement un soluté sauf si la mère refuse
- Elle devra accoucher en salle d'opération au cas ou une césarienne d'urgence soit nécessaire. (Cette règle diffère d'un centre hospitalier à l'autre)

Veuillez noter que les sages-femmes du Québec ne prennent pas en charge les accouchements par le siège. Il est possible d'accoucher naturellement par le siège au CHU Ste-Justine à Montréal, un CHRDL Joliette, très rarement à l'hôpital Pierre Le Gardeur, à Sacré-Coeur, à l'Hôtel-Dieu d'Arthabaska à Victoriaville et au CSSS de St-Jérôme à condition de remplir tous les ''critères'' énoncés ci-haut. Il y a peut-être d'autres centres hospitaliers qui le font, mais c'est difficile de trouver lesquels. J'en ai appelé quelques-uns, et personne n'a vraiment pu me renseigner. Récemment, la Société des Obstétriciens Gynécologues du Canada a adoucit ses positions par rapport à l'accouchement vaginal par le siège. Depuis ce changement de position du SOGC, de plus en plus de médecins, en théorie, devraient être en mesure de les pratiquer.

Si jamais une césarienne s'impose, il est conseillé de revérifier la position du bébé avant, car il arrive parfois que le bébé se retourne à la dernière minute et que ce soit constaté durant la césarienne. Il est aussi conseillé d'attendre que le travail commence spontanément pour être sûr que le bébé soit prêt à sortir. Il y a une marge d'erreur quant au calcul des dates prévues d'accouchement (toutes les femmes n'ont pas un cycle menstruel de 28 jours), et lorsqu'on planifie une césarienne à 38 ou 39 semaines, il y a des risque de prématurité associés au mauvais calcul de l'âge gestationnel du bébé. 


CONNAISSEZ VOS DROITS! Vous ne pouvez pas vous faire imposer quelconque intervention médicale si vous n'êtes pas d'accord. La citation suivante est tirée des directives de la SOGC (Société des Obstétriciens Gynécologues du Canada):  «En l’absence d’une contre-indication à l’accouchement vaginal, la patiente dont la grossesse est en présentation du siège devrait être avisée des risques et des avantages d’un essai de travail et d’une césarienne de convenance; de plus, son consentement  éclairé devrait être obtenu. Le choix de la patiente quant au mode d’accouchement devrait être respecté. [...] Les femmes qui présentent une contre-indication à l’essai de travail devraient se voir conseiller de subir une césarienne. Les femmes qui choisissent un essai de travail malgré cette recommandation ont le droit d’agir de la sorte et ne devraient pas  être abandonnées. Elles devraient bénéficier des meilleurs soins hospitaliers possibles. »

Fait intéressant: Les trois vidéos ci-dessous sont tous d'accouchements à la maison par le siège. Il est intéressant d'observer que dans les trois cas, la maman est à quatre pattes lors de la poussée, et que la/ les sage(s)-femme(s) ne touchent au bébé que pour l'attraper après la sortie de la tête et pas avant. Il semblerait que c'est la meilleure façon de faire naître un siège...
Magnifique vidéo et récit d'accouchement par le siège à la maison
Un autre vidéo/récit d'accouchement naturel par le siège
Vidéo/ récit d'accouchement par les pieds

Pour conclure, je tiens à dire que la présentation par le siège n'est pas une pathologie, une anomalie, ou une urgence médicale. Ce n'est qu'une variation du normal. Il est absolument possible d'accoucher par le siège et je trouve dommage que les sages-femmes du Québec ne prennent pas en charge ce genre de naissance et qu'aussi peu d'obstétriciens-gynécologues en pratiquent. Même avec les multiples réfutations de l'étude Hannah, ainsi qu'avec toutes nos connaissances des effets et risques de la césarienne, cette dernière reste toujours le moyen le plus utilisé pour faire naître les bébés qui se présentent par le siège. J'espère de tout mon coeur que de plus en plus d'intervenants apprendront à assister des sièges, et que la tendance reviendra un jour à favoriser l'accouchement vaginal par le siège, pour le bien des mamans et des bébés.

A Breech In the System: un film (qui je n'ai as encore vu mais qui a l'air excellent) sur le combat d'une femme australienne pour accoucher naturellement de son bébé en siège

Ce site: http://birthwithoutfearblog.com/category/bwf-topics/breech-birth/  A plein de récits de naissances par le siège réussies. Il est tout en anglais par contre.

Sources:
http://www.sogc.org/health/pregnancy-breech_f.asp
http://www.sogc.org/guidelines/documents/gui226CPG0906f.pdf
http://www.cesarine.org/avant/programmee/siege/
http://www.birthdiaries.com/diary/ext014/ (témoignage accouchement naturel par les pieds très graphique)
http://www.birthdiaries.com/diary/birth037/ (témoignage accouchement par le siège, très graphique)
http://www.homebirth.net.au/2011/03/mechanism-of-breech.html
www.spinningbabies.blogspot.com
http://www.scribd.com/doc/16575593/0000044720060400000016pdf
http://www.homebirth.net.au/2008/03/breech-variation-of-normal.html
http://rixarixa.blogspot.ca/2009/06/canada-does-180.html
http://www.umm.edu/graphics/images/en/19158.jpg
CHU Ste-Justine  (plus précisément leur conseillère en soins)
CSSS de St-Jérôme
Maison de naissance Côte-des-neiges
GASKIN, Ina May, Spiritual Midwifery, Book Publishing Company, U.S.A., 2002, 480 pages.